LP Luka Bakar

Diagnosa Medis : Combustio Grad I-II 20 %
I.Kasus ( Masalah Utama )
Keluhan Utama : Klien mengeluh kulitnya tersiram air panas kulit terkelupas dan terasa nyeri
Masalah Utama : Nyeri

II.Proses Terjadinya Masalah
Nyeri pada klien yang mengalami luka bakar terjadi karena trauma thermal pada kulit menyebabkan kerusakan integritas kulit, sehingga akan timbul respons tubuh terhadap stimulus tersebut dengan mengeluarkan mediator nyeri seperti histamin, bradikinin ,prostaglandin, serotinin. Mediator nyeri akan merangsang reseptor nyeri yang terdapat di ujung serabut syaraf di permukaan kulit, selanjutnya dialirkan melalui sumsum tulang belakang ke thalamus kemudian kepusat nyeri di cortex cerebri maka akan dirasakan nyeri.
Dampak dari nyeri akan terjadi gangguan pergerakan sehingga terganggu mobilitas fisik., Rusaknya integritas kulit akan hilang lapisan pelindung kulit dan beresiko terjadinya infeksi juga akan terjadi perpindahan cairan intravaskuler kerongga intertisial dan hilangnya cairan secara evaporasi.untuk mencukupi kebutuhan gizi dalam proses penyembuhan dan pembentukan lapisan kulit baru dibutuhkan protein dan kabohidrat yang tinggi

III. Pohon Masalah

Gangguan mobiltas fisik ( 4 )

Gangguan pergerakan

Nyeri ( 1 )

Rusak Ujung Syaraf

Kerusakan integritas kulit

Trauma Thermal

IV.Masalah Keperawatan dan data penunjang
1.Nyeri
Ds. Klien mengatakan sakit dan susah tidur dan tidak nafsu makan
Do. Ekpresi wajah meringis, gelisah, rewel, Peningkatan frekwensi nadi, tekanan darah, respirasi, Melindungi bagian yang sakit, Insomnia, anoreksia
2.Kerusakan integritas kulit
Ds. Klien mengatakan tubuhnya mengelupas, melepuh
Do.Kulit tampak mengelupas, melepuh, berwarna putih, hitam dan kemerahan
3.Kekurangan Volume cairan
Ds. Klien mengatakan mulut kering, haus
Do. Membran mukosa kering,Turgor kulit jelek, Urine berwarna kuning pucat, Tanda – tanda vital., nadi, respirasi, suhu
4.Resiko infeksi
Ds. Klien mengatakan badan panas, luka bertambah sakit bau
Do. Suhu sub febris
Luka basah bau dan hiperemis.
5.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Ds. Klien mengatakan badan lemas dan lapar
Do. Luas luka bakar, Kadar protein total dalam darah, Kadar albumin dalam darah

V.Diagnosa Keperawatan
1.Nyeri berhubungan dengan trauma thermal
2.Kerusakan integritas kulit b.d trauma thermal
3.resiko defisit volume cairan b.d perpindahan cairan dari intravaskuler ke rongga intertisial
4.Resiko terjadinya Infeksi b.d hilangnya lapisan pelindung kulit
5.Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d proses penyembuhan luka
VI.Rencana Tindakan
dx:
Nyeri b.d trauma thermal

Tupan
Nyeri hilang

Tupen
Luka bakar sembuh

kriteria
 Klien mengatakan nyeri kurang s/d hilang
 Ekspresi wajah tenang skala nyeri 0-1 ( RS 0-10 )

tindakan
 Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri 0-10
 Ajarkan teknik relaksasi
 Ajarkan tehnik distraksi
 Hati-hati dalam perawatan luka
- Basahi balutan yang menempel pada luka
- Kurangi waktu pemajanan selama tindakan
- Atur posisi yang tepat
 Kolaborasi pemberian anlagetik dosis tinggi